SKINDIVER-KULT

Body-Piercing           AYLIN           www.skindiver-osnabrueck.de  Osnabrück                         Handy:0179 - 6881 662

Einverständniserklärung zur Durchführung eines Piercings.

 

Name:_____________________________________ Vorname:_________________________________________

 

Strasse:___________________________________ Wohnort:_________________________________________

 

Geb. Datum:______________________________ _ Telefon:__________________________________________

 

Piercing       Anzahl :_________________ Körperregion:_____________________________________

 

Durchführungsdatum:______________________ _ Uhrzeit:___________________________________________

 

Hinweis: Piercings werden grundsätzlich erst ab einem Alter von 18 Jahren gestochen. Erlaubt ist es allerdings schon ab 16 Jahren, wenn die Erziehungsberechtigten ihr Einverständnis schriftlich erklären und/oder während des Eingriffes anwesend sind. Unwahre oder nicht korrekte Angaben entbinden die Piercerin von jeglicher Verantwortung.

 

Die unterzeichnete Person willigt hiermit in den zum Einsetzten des Piercings notwendigen Eingriff ein und bestätigt:

 

Mir ist klar, das die Durchführung eines Piercing einen Eingriff in die Unversehrtheit meines Körpers und somit eine von mir gewollte Körperverletzung darstellt. Dieser Eingriff wird auf eigenen Wunsch und eigenes Verlangen freiwillig vorgenommen. Ich entbinde mit meiner Unterschrift der Piercerin von jeglicher Verantwortung und entlaste ihn von allen rechtlichen Ansprüchen.

 

Haftung und Schadensersatzansprüche gegen die Piercerin,und dem Lieferanten auch für Komplikationen jedweder Art und deren Folgeschäden, sind somit ausgeschlossen.

-Die unterzeichnende Person erklärt, ausreichend über das Piercing, die Nachbehandlung

und eventuelle Komplikationen aufgeklärt worden zu sein.

-Die unterzeichnende Person erklärt, kein BLUTER zu sein und nicht an HEPATITIS, HIV, DIABETES oder

anderen ansteckenden Krankheiten erkrankt zu sein.

-Die unterzeichnende Person erklärt, keine BLUTVERDÜNNENDEN MEDIKAMENTE oder

BLUTGERINNUNGSHEMMER wie: MARCUMAR oder ähnliche MEDIKAMENTE einzunehmen oder

eingenommen zu haben.

-Die unterzeichnende Person erklärt, nicht unter ALKOHOL, MEDIKAMENTEN oder DROGENEINFLUSS

zu stehen.

-Die unterzeichnende Person erklärt, dass ihr die Pflege hinweise ausgehändigt wurden, die Hinweise gelesen und

verstanden worden sind.

-Die unterzeichnende Person erklärt, das die Positionierung des Piercing unmittelbar vor dem

Anbringen des Piercing, von ihr in Augenschein genommen werden und zum ausführen durch eine weitere

Unterschrift freigegeben werden.

-Die unterzeichnende Person hat das 18. Lebensjahr vollendet. Bei Minderjährigen liegt eine Einverständniserklärung der Erziehungsberechtigten/ Vormund vor. Die Piercerin behält sich vor, auf die Anwesenheit eines Elternteils/Erziehungsberechtigten während des Eingriffes zu bestehen.

Ich Übertrage der Piercerin die Uhrheberrechte,der Fotos von ausgeführten Leistungen an meinem Körper für Nutzungszwecken und Werbezwecken.

 

 

 

ORT / DATUM:__________________________

 

 

UNTERSCHRIFT :_____________________________